Tıbbî sülük tedavisi (hirudoterapi) ve Hacamat

Bu yazıda, çok eski tarihlerden beri kullanılan, günümüzde de kullanımı gittikçe yaygınlaşan tıbbî sülük ve İslam ülkelerinde sıklıkla kullanılan hacamat ve kupa tedavisi hakkında, yapılmış olan bilimsel çalışmalar da dikkate alınarak bilgi verilecektir. Sülük, bir tatlı su amfibi solucanıdır. Genellikle siyah veya kahve renklidir. Şimdiye kadar 720 sülük cinsi tesbit edilmiştir(1) . Hirudo medicinalis tıbbî uygulamalarda en sık kullanılan sülük cinsidir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tıbbî amaçlı H. medicinalis kullanımını onaylamıştır (2). Sülüğün ağzında yıldız şeklinde iz bırakan üç adet çene ve bu çenelerin her birinin üzerinde ise yaklaşık 100 minik diş vardır. Ayrıca arka (kuyruk) kısmında sülüğün yapışmasını ve stabilizasyonunu sağlayan bir emme aygıtı daha vardır (3). Hirudo medicinalis cinsi sülüğün boyu genellikle 3-6 cm kadardır. 45 cm’ye kadar büyüyebilen sülük cinsleri de vardır. Çapları ise 10-12 mm kadardır. Sülüğün baş bölgesinde ışığa duyarlı 5 çift görme organı vardır. İşitme organı yoktur fakat koku ve tat alma duyusu vardır. Ayrıca sülüklerde basınca karşı duyarlı olan baroreseptörler ve sıcaklığı algılayan termoreseptörler de mevcuttur.

Tıbbî sülüğün tedavi amaçlı kullanımı çok eski çağlara kadar uzanmaktadır (4). Milattan önce 14. yüzyıldan kalma duvar resimlerinde tıbbî sülük kullanımı tasvir edilmiştir (5). MÖ 15. yüzyılda Babil yazılı kayıtlarında bu tedavilerden bahsedilmektedir. Osmanlılar tarafından da sülük yaygın olarak tedavide kullanılmıştır. Hirudo medicinalis terimini ilk defa İsveçli bilim adamı Linnaeus, 1758 yılında, sülüğün tıbbî kullanımına dikkat çekmek için kullanmıştır (5). 18. ve 19. yüzyılda Avrupa’da sülük kullanımı çok yaygınlaşmış; 19. yüzyılda sülük nesli Avrupa’da tükenme noktasına gelmiştir (6). 20. yüzyıl başından itibaren tıpta sülük kullanımına olan rağbet gittikçe azalmaya başlamıştır.

Türkiye dünyaya sülük ihraç eden ülkelerin başında gelmektedir. Ülkemizden çeşitli Avrupa ülkelerine ihraç edilen sülük miktarı ülkemizdeki sülük varlığını tehlikeye sokacak boyutlara ulaştığı için ihracata kota uygulanmaya başlanmıştır. Modern tıpta aşırı kullanımı nedeniyle neslinin tükenmesi tehlikesiyle karşı karşıya kalan H. medicinalis, CITES sözleşmesiyle uluslararası koruma altına alınmıştır (7). Türkiye’nin, 1996 yılında 10 ton olan H. medicinalis ihraç kotası gittikçe azaltılarak 2011 yılında da 2 tona, H. verbane cinsi sülük ihraç kotası da 3 tona düşürülmüştür (8). Yine ülkemiz tatlı sularında H. medicinalisin avlanma yasağı 2 aydan 4 aya çıkarılmıştır (9).

1884 yılında Haycraft sülük salyasında antikoagülasyona sebep olan hirudinin varlığını tespit etmiştir (10, 11). 1986 yılında rekombinant hirudin üretilmeye başlanmıştır ve günümüzde koroner anjioplasti yapılan hastalarda rutin olarak kullanılmaktadır (12, 13). Lepirüdin, desirüdin ve bivalüridin olarak adlandırılan üç farklı şekli ticari olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda sülük salgısında 106 farklı kimyasal bileşen tespit edilmiştir. Sülüğün tükürük salgısı antikoagulatif, antiagregan ve vazodilatatör bileşenler ihtiva eder.

Tıbbî amaçlı kullanılan iki sülük türü vardır: Hirudo medicinalis ve Hirrudo verbane. Bunlar arasında üzerinde en çok çalışma yapılan ve tedavide en çok kullanılan cins “Avrupa tıbbî sülüğü” olarak da bilinen Hirudo medicinalisdir. Tıbbî sülüğün antibakteriyel analjezik, antiromatizmal, antihipertansif, antidepresan, antioksidan, myorelaksan, nörotrofik (15) etkisi gösterilmiştir. Günümüzde sülük tedavisinin araştırılıp uygulandığı bazı hastalıklar şunlardır:
• Kanser ağrılarının dindirilmesi (16)
• Koagülasyon hastalıkları ve venözstaz hastalıkları (17)
• Plastik ve rekonstriktif cerrahide özellikle uç organ amputasyonu sonrası yapılan implantasyon veya rekonstrüksiyon sonucu gelişen periferik dolaşım bozuklukları (3) ve geniş yüzeyli flep uygulamaları sonrası gelişen venöz staz (18)
• Diz (19) ve diğer eklem osteoartropatileri (20)
• Farklı görüşler olmakla birlikte hematom sonucu oluşan medyan sinir sıkışmaları (21,22).
• Migren tedavisi (23)
• İnfektif miyokardit (24)
• Varis tedavisi ve varis ameliyatları sonrası gelişen ödem tedavisi (25, 26)
• Hipertansiyon ve iskemik kalp hastalıkları (27)

Etkinliği bilimsel araştırmalarla ispatlanmamış da olsa tıbbî sülük günümüzde Avrupa, Amerika ve Avustralya’daki birçok merkezde aşağıdaki hastalıklarda sıklıkla kullanılmaktadır:
• Göz hastalıkları: Behçet hastalığı, üveit, glokom, makulopati, sarı nokta hastalığı, diyabetik retinopati, retinitispigmentoza ve optik atrofi
• Varis, hemoroit ve venöz kan damarı yetmezlikleri
• Romatoid artrit ve diğer romatizmal hastalıklar
• Artroz ve eklem kireçlenmeleri
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi sonrası oluşan komplikasyonlar (28)
• El cerrahisi ve uzuv kayıpları (29)
• Migren ve gerilim baş ağrıları
• Baş dönmesi, kulak çınlamaları ve menier hastalığı
• Her türlü kas ağrıları, fibromyalji ve huzursuz bacak sendromu
• Boyun fıtığı ve bel fıtığı, tendinit ve tendosinovit
• Dejeneratif sinir sistemi hastalıkları (MS, ALS, Parkinson hastalığı ve felçler)
• Sedef, egzama, ürtiker, kronik deri hastalıkları, mantar hastalıkları ve akne
• Kronik hepatit ve karaciğer hastalıkları
• Bağışıklık sistemini güçlendirme
• Depresyon
• Kronik yorgunluk sendromu
• İşitme kayıpları
• Cilt kırışıklıklarının giderilmesi gibi kozmetik sebepler

Sülüğü insanı tiksindiren bir yaratık olarak değil kandaki pıhtılaşmayı azaltan, oluşan pıhtıyı çözme özelliğine sahip, kan kolesterol ve şeker seviyesini düşüren, inflamasyonu azaltan, ağrı kesici özelliği olan, tansiyonu düşüren, vücuttaki ödemi azaltarak mikrosirkülasyonu iyileştiren şifa kaynaklarından biri olarak görmek daha uygun olsa gerektir. “Sülük bir şifa kaynağıdır” şeklinde rivayet edilen bir mürsel hadis de çeşitli kaynaklarda zikredilmektedir (Ebu Davud, Merasil s.182; Harbi 3/1217, 1221).

Sülüğün özellikle boyun, çene altı, koltukaltı, kasık gibi ana damarların bulunduğu bölgelere uygulanması tehlikeli olabilir. Göz kapağı çevresi gibi yumuşak cilt bölgeleri, avuç içi, ayak tabanı gibi keratinize bölgelere de sülük uygulanmamalıdır. Gingivit ve çeşitli diş eti iltihaplarında, servisit ve vajinit gibi hastalıklarda da sülük uygulayanlar vardır. Bu bölgelere sülük uygulanırken uygulama boyunca hasta gözlem altında tutulmazsa riskli olabilir.  Sülüğün istenmeyen bölgelere gitmesini önlemek için kuyruk tarafı cerrahi düğümle tespit edilmektedir. Uygulama sırasında steril şatlarda çalışılmaz hastalar arasında sülük alışverişi yapılırsa tehlikeli sonuçlar doğabilir. Bu konuda eğitimli olan uygulayıcılar aynı hasta için dahi olsa her uygulamada yeni sülükler kullanmaktadırlar. Sülük tedavisinin komplikasyonları arasında enfeksiyon, anemi gelişmesi ve kanama sorunları vardır. Sülük tedavisi kanama diyatezi (hemofili gibi) ve aktif kanama odağı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca ciddi anemisi olanlarda (Hb< 10), cerrahi girişim yapılacak hastalarda, düzenli olarak kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda da kullanılmamalıdır. Sülüğün gebe ve emziren hastalarda kullanılmasıyla ilgili veri yoktur; bu sebeple bu gruptaki hastalarda da kullanmaktan sakınılmalıdır. Sülüklerin ağız ve barsak florasında Aeromonas hydrophila bulunmaktadır. A.hydrophila sülük tarafında emilen kanın pıhtılaşmasını önleyen maddeler salmaktadır. Sülük uygulaması sonrasında bulaşan siproflaksosine dirençli aeromonas enfeksiyonları bildirilmiştir (30). Bu konuda deneyimli olanlar Aeromonas hydrophila koplikasyonlarını önlemek için, özellikle immün yetmezliği olan vakalarda IV seftriakson profilaksisi uygulamaktadır. Ayrıca eksternal dekontaminasyon amacıyla kullanılacak sülükleri sodyum hipoklorit ilave edilmiş suda 10 dakika bekletenler vardır.

Sülük uygulama insan vücuduna invaziv bir girişim oluğu için bu konuda eğitim almış, tıbbî bilgiye sahip sağlık profesyonelleri tarafından uygulanmaması halinde istenmeyen sonuçlar doğabilir. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 27. maddesi ve Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 6. ve 11. maddelerine istinaden, hekimlerin hastalarına sülük uygulamalarına hukuki bir engel olmadığı kanaatindeyim. Sülük tedavisi modern tıbbî uygulamalar arasında giderek popüler hale gelmektedir (31). Halkın sağlık uygulamalarının farkında olma, güncel sağlık kaynaklarına hâkim olup hastalarını doğru olarak yönlendirme ve bilinçlendirme sorumluluğu olan aile hekimlerinin diğer tamamlayıcı ve alternatif tedavilerin yanında sülük tedavisi hakkında da bilgi sahibi olması uygun olacaktır.

Hacamat ve kupa tedavisi

Herhangi bir hastalıktan dolayı veya sağlıklı kalmak maksadıyla vücudun belli bölgelerini hafifçe çizip üzerine boynuz, bardak veya şişe oturtarak kan alma işlemine, hacamat denir. Kan aldırmadan sadece kupa uygulayarak yapılan tedaviye de kuru hacamat veya kupa tedavisi denilmektedir. Kupa tedavisi sıcak kupa veya vakumlu kupa olarak da ikiye ayrılabilir. Mısırlılarda kan aldırma tedavisinin 3000 yıldan daha fazla bir geçmişi olmasına rağmen Avrupa ülkelerinde ancak Orta Çağ’da kullanılmaya başlanmıştır (32). Günümüzde modern tıbbî uygulamalarda seyrek de olsa bazı hastalıkların tedavisinde hacamat kullanılmaktadır. Hacamat Araplarda, İslam öncesi dönemlerde de bir tedavi metodu olarak sıkça kullanılıyordu. Hz. Muhammed’in de birçok defa hacamat yaptırdığı ve hacamat yaptırmayı teşvik ettiği ileri sürülmektedir. İbn-i Hacer, Allah Resulü’nün baş ağrısını tedavi ettirmek için başından hacamat yaptırdığını rivayet etmiştir (33). Sahih-i Buhari’nin “Kitabu’t-Tıbb” kısmında 11. bölümden 15. bölüme kadarki bölümlerde hacamat yaptırmak ve tedavi olmakla ilgili birçok hadis-i şerif rivayet edilmiştir.

Yunan tıbbından Arap ve Uzakdoğu tıbbına kadar birçok geleneksel tıbbî sistemlerde hastalıkların zararlı ve kirli kan sebebiyle oluştuğuna ve bu kanın vücuttan çıkarılması ile de hastanın iyileşeceğine inanılır. Hacamatın kılcal damarlardaki tıkanıklıkları açtığına, kandaki ve dokulardaki toksinleri attığına, bölgesel kan dolaşımını, bölgesel doku beslenmesini ve oksijenlenmesini artırdığına, ödemi azalttığına, karaciğer, dalak ve kemik iliğini uyararak kan yapımını uyardığına, bağışıklık sistemini güçlendirdiğine, ağrı kesici özelliği olduğuna, çeşitli kas spazmlarını ve eklem ağrılarını iyileştirdiğine, bel-boyun fıtığı ve kireçlenmelere iyi geldiğine, dalak ve karaciğer hastalıkları ile enfeksiyon hastalıklarının tedavisine katkıda bulunduğuna ve psikolojik hastalıkların tedavisine yardımcı olduğuna inanılır. Dünyanın her tarafında farklı şekilde uygulanan hacamat hakkında çeşitli araştırmalar yapılmaktadır. Genellikle gelişmekte olan ülkelerde hacamat ile ilgili yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar bildirilmesine rağmen, Batı ülkelerinde hacamatın yan etkileri ile ilgili yayınlar daha çok yapılmaktadır (34, 35).Hacamatın kullanıldığı hastalıklar konusunda modern tıptaki adlandırmalarla endikasyonları saymamız yanlış olur. Doğu kültüründe hastalık sınıflamaları da kendi düşünce sistematiği içinde yapılmaktadır. Bu düşünce sistematiği içinde hacamatın kullanıldığı durumlar; hastalıkları önleme, sağlıklı kalma, sıcaklık fazlalığı, kan ve enerji (chi) fazlalığı ve durağanlaşması sonucu oluşan hastalıklardır diyebiliriz. Literatür taramasında aşağıdaki hastalıkların tedavisinde hacamatın kullanıldığı görülmektedir:
• Ağrı tedavisi (36, 37)
• Bel ağrısı (38, 39)
• Fibromiyalji (40)
• Kolda ağrı ve uyuşma(41)
• Karpal Tunel Sendrom (42)
• Ateroskleroz ve yüksek LDL (43)
• Eklem ağrısı ve romatoid artrit (43)
• Vücut savunması sistemini güçlendirme (43, 44)
• Akut gut artriti (45)
• Herpes zoster (46)
• Nörodermatit (47)
• Akne konglobata (48)
• Migren (49)
• Kanser ağrısı (50)

İslam kültüründe hacamat belli günlerde yapılır. Acil bir ihtiyaç olmadığında Pazar, Pazartesi, Salı ve Perşembe günleri hacamat yapılması tavsiye edilir. Hicri ayların 17, 19, 21 ve 23. günleri ile Pazartesi ve Perşembe günleri hacamat yaptırmanın sünnet olduğuna inanılır. Hacamatın aç karnına ve sabah yaptırılması tavsiye edilmektedir. Hacamat vücudun belli bölgelerine uygulanır. Kafanın arka kısmı, ense, omuzlar, kürek kemikleri arası orta-üst kısmı, kürek kemikleri altı, bel, kuyruk sokumu, diz bölgesi, dizin üst ve alt kısımları, baldırların arka kısmı, ayak bileğinin dış ve iç kısmi. Bu bölgelerin her biri farklı rahatsızlıklar için kullanılır. Çin’de kullanılan kupa tedavisinin uygulandığı bölgeler ise daha farklıdır ve daha çok lokal etkiden faydalanmak maksadıyla yapılır. Dinç ve kuvvetli olanlar hariç, 60 yaşın üzerinde olup da hayatında hiç hacamat yaptırmamış olanlara, menstruasyon döneminde, gebe kadınlara ve 1 yaşından küçük çocuklara hacamat yapılması çok risklidir (51). Ayrıca ileri derecede halsizliği olan hastalarda, anemisi olanlarda veya aktif kanayan hemoroid gibi anemiye neden olabilecek sürekli bir kanama odağı olanlarda, vücudunda muhtemel bir protein eksikliğine bağlı ödemi olanlarda da hacamat yapılmamalıdır. Hepatit veya AIDS gibi bulaşıcı bir hastalık taşıyanlarda hacamat yapılırken kontaminasyon riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır. Hacamatta kullanılan bütün araç gereçler bir defa kullanıldıktan sonra atılmalıdır, aynı hasta için dahi olsa tekrar tekrar kullanılmamalıdır.

Kaynaklar